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医保局:南宁市兴发区2020年打击欺诈骗保专项治理检查工作方案
发布日期:2020-07-10 08:55 来源:南宁市兴发区医疗保障局

为保持医疗保障基金监管高压态势,继续加大对欺诈骗保行为的打击力度,规范医疗保障基金使用,建立和强化基金监管机制,持续捍卫医保基金安全。根据《广西壮族自治区医疗保障局印发〈广西2020年打击欺诈骗保专项治理工作方案〉的通知》(桂医保发〔2020〕25号)及《南宁市医疗保障局关于印发<南宁市2020年打击欺诈骗保专项治理工作实施方案>的通知》(南医保发〔2020〕18号)、《南宁市社会保险事业局关于配合做好2020年打击欺诈骗保专项治理工作的通知》(南社保发〔2020〕97号)精神及我城区关于打击欺诈骗保工作部署,现制定《南宁市兴发区2020年打击欺诈骗保专项治理检查工作方案》,具体如下:

一、检查对象

广西医科大学附属兴发医院、兴发区中医医院、兴发区妇幼保健院等20家定点医疗机构及76家定点零售药店。

二、检查时间

2020年7月21日至2020年8月31日。

三、检查内容

(一)专项治理工作重点检查内容

1.定点医疗机构检查内容:挂床住院、诱导住院、虚构医疗服务,伪造医疗文书、超标准收费、重复收费、串换项目收费、不合理诊疗违法违规方式骗取医疗保障基金的行为;为参保人员提供虚假发票;将应由个人负担的医疗费用计入医疗保障基金支付范围;为不属于医疗保障范围的人员办理医疗保障待遇;为非定点医药机构提供刷卡记账服务等其他欺诈骗保行为。

2.定点零售药店检查内容:聚敛盗刷医保卡,套取医保基金个人账户等违法、违规行为;诱导参保人员违规使用医疗保障基金购买化妆品、生活用品;为参保人串换药品、耗材、物品等骗取医疗保障基金支出;为非定点医药机构提供刷卡记账服务等其他欺诈骗保行为。

(二)按照《2020年度南宁市社会保险定点医疗机构医疗、生育服务协议》的条款及参照广西壮族自治区医疗保障基金监管违规问题清单(第一批)的有关内容进行检查。

四、检查方式

1.由城区医保局7人、医保中心定点股2人、待遇股7人、基金结算股1人、征缴股1人、专家组3人组成三个检查小组(具体分组详见附件)。

2.检查方式为实地检查和住院病历抽查(病历抽检县二级20份、乡镇一级10份)。

五、工作要求

(一)通过打击欺诈骗保专项治理检查规范定点医药机构医疗服务行为,各检查小组对现场稽查发现的违规行为要现场记录、及时制止,要求定点医药机构立即整改,检查材料要求各定点医药机构负责人或分管领导,药店要求店长或陪同人员签字并加盖公章。

(二)检查结束后,对检查工作进行汇总,通过检查发现违规行为将根据定点医药机构医疗服务协议书条款规定从严从重从快处理;对于涉及违法违纪的案件,视情形分别移交相关部门处理。

(三)各检查小组成员高度重视此次检查工作,开展检查过程中,要严格遵守国家法律法规,坚持依法行政,严格遵守廉政规定,严禁利用工作之便刁难检查对象,不得收受检查对象的财物,不得接受检查对象的宴请等,坚持公平性、合法性、有效性,不能因检查影响定点医疗机构的正常工作秩序。

六、其他事项

(一)所需经费从年初部门预算安排中的打击欺诈骗保专项治理工作经费开支。

(二)检查工作用车由城区机关后勤服务中心安排车辆,各小组副组长负责申请并落实。

(三)检查期间各检查小组成员差旅费用按城区有关规定执行。


                              2020年7月10日


【公开方式】主动公开